Aanmeldformulier WAD 2026

Ik wil graag gebruik maken van het aanbod van Alzheimer Parkstad Limburg om op 21 september GaiaZoo te bezoeken.
Onze gegevens zijn de volgende:

Naam van de persoon met dementie:

Ik woon:
—Kies een optie—thuisin een zorginstelling

Mijn woonplaats is:
—Kies een optie—BeekdaelenBrunssumHeerlenKerkradeLandgraafSimpelveldVoerendaal

Naam van de begeleider:

Contactgegevens:

e-mailadres

telefoonnummer:

Wilt u onze digitale nieuwsbrief ontvangen?
—Kies een optie—Ja graagNee dank u welIk ontvang die al

eventuele opmerkingen:

NB de eigen bijdrage bedraagt € 5,- per persoon, in totaal dus €10,-

U ontvangt binnen enkele minuten ter bevestiging van uw aanvraag een mail waarin is vermeld naar welke bankrekening u het geld kunt overmaken. Uw aanvraag wordt pas in behandeling genomen als het geld op onze bankrekening staat.
Let op:
Er is een limiet aan het aantal deelnemers. Voor dit aanbod geldt "op is op". Indien we uw aanmelding niet kunnen honoreren ontvangt u daarvan spoedig bericht en zal het betaalde geld worden terugbetaald.

Δ